介護支援事業
中国語の「語りかけボランティア」
訪問希望申請フォーム
ボランティア訪問希望申請は下記メールフォームより承っております。必要事項をお書き添えのうえ、送信くださいますようお願いいたします。
"※利用希望者の健康状態等によっては訪問できない場合もありますので、ご了承下さい。
※いただいた個人情報について、本事業以外の目的に使用しないことをお約束します。
氏名
性別
男
女
年齢
歳
あなたは？
帰国者１世
配偶者
住所
郵便番号
電話番号
携帯番号
メールアドレス
※必須
折り返しメールが届きますので、必ずご記入ください。
介護施設について
★現在利用している介護施設の名前、場所
施設名
市・区
・現在の介護施設利用日、サービス内容（例：毎週火曜日、デイサービス）
★担当ケアマネ
氏名
電話番号
★現在の要介護度
要支援:
１
２
要介護:
１
２
３
４
5
※申込者が利用者以外の場合
氏名:
利用者との関係:
電話番号:
e-mail:
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